Votre carte vitale a été perdue ou volée. Conformément à l'article R161-33-7 du code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation d'en informer votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans les plus brefs délais par une déclaration sur l’honneur.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Caisse primaire d’assurance maladie
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 28 mai 2017.
Objet : Déclaration de [perte/vol] de la carte vitale
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom & prénom] domicilié(e) au [adresse] déclarer sur l’honneur avoir constaté [la perte / le vol] de ma carte vitale dont le numéro de Sécurité sociale est [numéro].
Ainsi, je vous demande de bien vouloir m’envoyer l’imprimé « ma nouvelle carte vitale ».
Dans l’attente d’une réponse, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.