Si vous êtes malade et si vous considérez que votre maladie a un caractère professionnel dans la mesure où elle figure sur le tableau des maladies professionnelles prévu par l'article L461-1 du Code de la sécurité sociale, il faut déclarer cette maladie à votre caisse de sécurité sociale dans le délai de deux semaines qui suit le premier jour de l'arrêt de travail dû à la maladie.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Votre CPAM
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 28 mai 2017.
Objet : déclaration de maladie professionnelle
Madame, Monsieur,
J'ai le regret de vous informer que je suis victime [nature de votre maladie] et que cette maladie est inscrite au tableau des maladies professionnelles.
En conséquence, je vous adresse ci-joint :
- les quatre premiers volets du formulaire Cerfa numéro 60-3950 ;
- les deux premiers volets du certificat que m'a délivré mon médecin traitant ;
- l'attestation de salaire que mon employeur m'a remise.
Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir prendre les dispositions nécessaires pour que je puisse bénéficier des prestations auxquelles cette situation me donne droit.
En vous remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame, mes salutations distinguées.