Demande de changement de situation personnelle à la CPAM


Votre situation personnelle change (décès, divorce, séparation, mariage, PACS, naissance). Vous demandez un changement de situation personnelle. Tout changement de situation doit faire l'objet d'une déclaration auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).




[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Caisse primaire d'assurance maladie
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 23 juin 2017.
Objet : demande d'un changement de situation personnelle
Madame, Monsieur,
Je suis assuré(e) social(e) immatriculé(e) sous le numéro [numéro] de sécurité sociale. Je vous demande un changement de ma situation personnelle.
En effet, [je divorce / je me sépare / je me marie / je me pacse / mon enfant vient de naître].
Veuillez trouver ci-joint : Selon le cas :
une photocopie du livret de famille un extrait d'acte de naissance le formulaire de demande de rattachement des enfants à l'un ou aux deux parents [la copie du livret de famille / un extrait d'acte de mariage] la copie de l'attestation de PACS une attestation sur l'honneur de vie commune le formulaire « attestation de la qualité d'ayant-droit » [une copie de ma carte d'identité / une copie de mon titre de séjour] une copie de ma carte vitale une copie du jugement du divorce une copie de la décision de fin de vie commune une attestation sur l'honneur de fin de vie commune une photocopie du certificat de décès mentionnant le numéro d'immatriculation [de mon conjoint / de ma conjointe / de mon partenaire / de ma partenaire / de mon concubin / de ma concubine] décédé(e) l'extrait d'acte de décès.
Dans l’attente d’une réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations.
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