Demande de formulaire d'affiliation à la CMU de base. Vous vous retrouvez sans couverture sociale, rédigez ce courrier afin d'obtenir votre affiliation à la Couverture maladie universelle (CMU).

[Prénom][NOM]
[Adresse1]
[Code Postal] [VILLE]
Tél. : 01.23.45.67.89
CPAM de Département
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 29 mai 2017.
Objet : Demande de formulaire CMU
Madame, Monsieur,
Actuellement sans ressources et ayant deux enfants à charge, je ne dispose pas de couverture sociale.
Afin de remédier à cette situation, je vous demande de me faire parvenir un formulaire Couverture Maladie Universelle de base, pour moi-même et mes ayants-droits, à l’adresse indiquée ci-dessus.
Je vous remercie d’apporter une réponse rapide à ma demande.
Dans l’attente de votre envoi, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sincères salutations.