Assuré à la caisse primaire d’assurance maladie, vous partez à l’étranger pour les vacances ou un court séjour dans l’un des États membres de l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse. Vous demandez une carte européenne d’assurance maladie.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Caisse primaire d’assurance maladie
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 26 mai 2017.
Objet : Demande de la carte européenne d’assurance maladie
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom & prénom], [travailleur / étudiant(e) / salarié(e) / à la recherche d’un emploi / etc.] être assuré(e) à la CPAM de [nom de la ville].
Je souhaite partir à l’étranger en [Allemagne / Pologne / Irlande / etc.] pour la période du [date] au [date].
C’est pourquoi, je vous demande de bien vouloir me délivrer une carte européenne d’assurance maladie afin que je puisse couvrir mes soins médicaux à l’étranger.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.