Lorsqu’une personne décède, l'article L361-1 du Code de la sécurité sociale prévoit le versement d'un capital-décès par sa caisse d’assurance maladie à ses ayants droit dans les cas suivants : le défunt exerçait une activité salariée moins de trois mois avant son décès ; il percevait des allocations de chômage ; il bénéficiait d'une rente attribuée en raison d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail ; il bénéficiait d'une pension d'invalidité.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Commission de recours amiable de [nom de votre caisse de sécurité sociale]
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 25 mai 2017.
Objet : recours suite à un refus de capital décès
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [nom et prénom], suis très étonné(e) du refus que m'a signifié votre caisse d’assurance maladie suite à la la demande de capital-décès que j'ai faite après le décès de [mon/ma] conjoint(e).
Je suis donc conduit(e) à vous demander de bien vouloir réexaminer ma demande, qui me semble conforme à l'article L361 du Code de la sécurité sociale.
Je vous adresse ci-joint des copies des pièces suivantes :
- acte de décès de mon conjoint ;
Selon le cas trois derniers bulletins de salaire de mon conjoint décédé ; attestation relative à sa pension d'invalidité ; attestation relative à la rente qu'il percevait à la suite d'un accident du travail dont il a été victime ; attestation relative à la rente qu'il percevait à la suite d'une maladie professionnelle.
En vous remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame, mes salutations distinguées.

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