En cas de difficultés financières, les contribuables ne pouvant s'acquitter de leurs obligations fiscales dans les délais impartis peuvent solliciter du Trésor public des délais supplémentaires de paiement.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Centre des finances publiques
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 26 mai 2017.
Objet : Demande de délai de paiement
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur le Comptable public chargé du recouvrement,
Je me permets de solliciter de votre bienveillance afin de vous demander s'il vous serait possible de m'accorder des délais supplémentaires pour le paiement de mon impôt référencé [numéro du référencement de l'impôt] et dont vous trouverez la copie en pièce jointe.
Je subis actuellement d'importantes difficultés financières m'empêchant de faire face à mes obligations fiscales dans les délais légaux.
En effet, depuis [date], ma situation économique a changé en raison de [explication claire et précise des difficultés financières : la perte de mon emploi / la fin de mes droits au chômage / mon divorce / etc.]. En attestent le(s) document(s) annexé(s) à ce courrier : [nature du/des document(s)].
Éventuellement : En effet, je sollicite de votre part l'application de l'article 357 H du code Général des Impôts, annexe III, dans la mesure où mon foyer fiscale subit, depuis ces derniers mois, une baisse égale ou supérieure à 30 % de ses revenus.
Aussi, afin de vous prouver ma bonne fois et ma volonté de régulariser ma situation, je vous propose l'échelonnement suivant pour les sommes restant dues : [x] € [par mois / par trimestre / à compter du (date) / pendant (durée)] ; [x] € [par mois / par trimestre / à compter du (date) / pendant (durée)].
En vous remerciant pour l’attention que vous porterez à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur le comptable public chargé du recouvrement, l’expression des mes salutations distinguées.