En vertu de la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009, une telle mesure n'est cependant possible que si certaines conditions sont remplies : - elle doit concerner des personnes faisant l'objet d'une mesure de contrainte judiciaire et détenues au moment où elles demandent la mise en place du procédé ; - la peine restant à effectuer est inférieure ou égale à deux ans (ou un an en cas de récidive) ; ces personnes doivent globalement justifier d'un projet sérieux de réinsertion :ce placement doit être motivé par des raisons inhérentes à la vie professionnelle, familiale ou sociale.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Madame, Monsieur le juge de l'application des peines
Tribunal de grande instance de (ville)
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 28 mai 2017.
Objet : demande de placement en semi-liberté
Madame, Monsieur le juge de l'application des peines,
Je soussigné(e) [Madame/Monsieur] [Nom & prénom], né(e) le [date] à [lieu] et actuellement incarcéré(e) à [lieu précis de détention], par la présente, forme auprès de votre haute autorité une demande de placement sous le régime de la semi-liberté.
En effet, j'ai été condamné(e) par un jugement du tribunal correctionnel de [lieu du tribunal] à une peine privative de liberté de [x] ans et ce, en date du [date du prononcé de la décision].
Étant incarcéré(e) depuis le [date du début d'incarcération], la durée de la peine restant à exécuter est ainsi de [x] ans.
(Expliquer clairement et précisément les motifs incitant à émettre une telle demande.)
Je souhaiterais, ainsi que le prévoit la loi, bénéficier d'une mesure d'aménagement de peine, à savoir un placement sous le régime de la semi-liberté, en raison d'obligations familiales.
Je participe en effet activement à la vie de ma famille : [indiquer les obligations familiales].
En vous remerciant de l’attention que vous porterez à ma demande, je vous prie d’agréer, [Madame/Monsieur] le juge de l'application des peines, l’expression de mes salutations distinguées.