Déclaration sur l’honneur de vie commune


Adressez à votre mairie un courrier contenant les pièces suivantes : carte d’identité ou passeport de chacun des deux membres du couple ; justificatifs attestant que les deux membres du couple sont domiciliés dans le même logement (vous pouvez fournir à cet effet une quittance de loyer ou des factures de téléphone) ; déclaration sur l’honneur de vie commune.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
Coordonnées de la mairie
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 29 mai 2017.
Objet : demande de certificat de vie commune
Madame, Monsieur,
J’ai l’honneur de vous informer que je vis en couple avec [Nom du concubin ou de la concubine] depuis le [date] au [adresse].
Afin de nous accorder des conditions avantageuses, certains organismes nous demandent un certificat de vie commune établi par notre mairie.
En conséquence, nous sommes conduits à vous demander de nous établir ce certificat. Afin de vous permettre de donner une suite favorable à notre demande, nous vous adressons ci-joint les pièces suivantes :
copie de ma carte d’identité ; copie de la carte d’identité de [ma concubine / mon concubin] ; attestation sur l’honneur de vie commune rédigée et signée par [ma concubine / mon concubin] et par moi-même.
Au choix selon le cas : copies de nos trois dernières quittances de loyer ; copies de nos dernières factures de téléphone.
En vous remerciant très sincèrement à l’avance, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.