Demande d'admission d'un handicapé dans un foyer d'accueil médicalisé

Si vous êtes victime d'un handicap qui vous empêche de travailler et qui causerait trop de problèmes si vous restiez chez vous, il y a lieu de demander votre admission dans un foyer d'accueil médicalisé à la maison des personnes handicapées (MDPH) de votre département.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
[Coordonnées de la maison départementale des personnes handicapées]
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 10 décembre 2016.
Objet : Demande d'admission dans un foyer d'accueil médicalisé
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur de vous informer que
Au choix selon le cas : je suis atteint(e) de [nature de la maladie qui est à l'origine de votre handicap]. le [date de l'accident qui est à l'origine de votre handicap], j'ai été victime d'un [nature de cet accident].
Il en résulte que je suis invalide à un taux de [x] %, ce qui m'empêche totalement d'exercer une activité professionnelle. En outre, lorsque je suis chez moi, je suis confronté(e) aux difficultés suivantes : [précisez les principales difficultés que vous rencontrez pour exécuter les actes essentiels de la vie courante].
En conséquence, je suis amené(e) à demander mon admission dans un foyer d'accueil médicalisé. Je vous adresse ci-joint les pièces suivantes :
le formulaire cerfa n° 13788*01 rempli et signé, un certificat médical établi sur le formulaire cerfa n° 13878°01, les autres pièces médicales relatives à mon handicap, un justificatif de mon état civil, mon dernier avis d'impôt sur le revenu.
En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, [Madame / Monsieur], l'expression de mes salutations distinguées.

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