Si vous êtes victime d'un handicap qui vous empêche de travailler et qui causerait trop de problèmes si vous restiez chez vous, il y a lieu de demander votre admission dans un foyer d'accueil médicalisé à la maison des personnes handicapées (MDPH) de votre département.

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
[Coordonnées de la maison départementale des personnes handicapées]
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 25 mai 2017.
Objet : Demande d'admission dans un foyer d'accueil médicalisé
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur de vous informer que
Au choix selon le cas : je suis atteint(e) de [nature de la maladie qui est à l'origine de votre handicap]. le [date de l'accident qui est à l'origine de votre handicap], j'ai été victime d'un [nature de cet accident].
Il en résulte que je suis invalide à un taux de [x] %, ce qui m'empêche totalement d'exercer une activité professionnelle. En outre, lorsque je suis chez moi, je suis confronté(e) aux difficultés suivantes : [précisez les principales difficultés que vous rencontrez pour exécuter les actes essentiels de la vie courante].
En conséquence, je suis amené(e) à demander mon admission dans un foyer d'accueil médicalisé. Je vous adresse ci-joint les pièces suivantes :
le formulaire cerfa n° 13788*01 rempli et signé, un certificat médical établi sur le formulaire cerfa n° 13878°01, les autres pièces médicales relatives à mon handicap, un justificatif de mon état civil, mon dernier avis d'impôt sur le revenu.
En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, [Madame / Monsieur], l'expression de mes salutations distinguées.

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