En vertu de l'article L161-14 du code de la sécurité sociale, la personne qui vit maritalement avec un assuré social peut bénéficier du statut d'ayant droit pour bénéficier des prestations d'assurance-maladie. En conséquence, le partenaire pacsé d'un assuré social peut bénéficier des prestations de son régime en faisant sa demande à la caisse de sécurité sociale dudit assuré. (PACS)

[Prénom][NOM]
[Adresse]
[Code Postal][Ville]
Tél: 01.02.03.04.05
[Coordonnées de la CPAM]
[Adresse Destinataire]
[Code Postal][VILLE]
Paris, le 24 mai 2017.
Objet : demande de qualité d'ayant droit de mon partenaire pacsé pour le bénéfice des prestations sociales
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur de vous rappeler que je vis maritalement avec [nom et prénom de votre partenaire pacsé] et que j'ai signé un PACS avec cette personne le [date de signature de votre PACS].
En conséquence, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir m'inscrire en tant qu'ayant droit de cette personne pour que je puisse bénéficier des prestations sociales. À cet effet, je vous adresse ci-joint :
- une copie du PACS que nous avons signé,
- une attestation d'enregistrement de notre PACS par le tribunal d'instance de [ville où se trouve le tribunal],
- le formulaire cerfa n° 14411°01 complété et signé.
En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame, l'expression de mes salutations distinguées.

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