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Tél. : 01.23.45.67.89
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Greffe du Tribunal d'instance
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Paris, le 2 Janvier 2011.
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Objet : Déclaration conjointe de rupture de Pacs.
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Monsieur Jean Paul HAPPART, demeurant 23 rue de l'église, 22290 LANVOLLON, né à Rennes (35) le 12 juin 1971,
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Et Mademoiselle Isabelle ANGER, demeurant 9 avenue de Rennes, 22290 LANVOLLON, née à Tourcoing (59) le 7 septembre 1980,
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Déclarons d'un commun accord mettre fin au pacte civil de solidarité (Pacs) conclu entre nous le 23 Mars 2005 et enregistré au greffe du tribunal d'instance de Saint Brieuc (22) le même jour, sous le numéro 372832-7E829.
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La présente déclaration est établie aux fins d'enregistrement auprès du greffe du tribunal d'instance de Saint Brieuc.
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Fait à [Ville], le [Date].
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