Coordonnées de l'expéditeur
Coordonnées du destinataire
Phrase N°1
VALIDER CETTE LETTREEt Télécharger PDF et Word
Prénom NOM
Adresse
Code Postal  Ville
Prénom NOM
Adresse
Code Postal VILLE
Ville, le 03/12/2016
Objet : déclaration de maladie professionnelle
Madame, Monsieur,
J'ai le regret de vous informer que je suis victime [nature de votre maladie] et que cette maladie est inscrite au tableau des maladies professionnelles.
En conséquence, je vous adresse ci-joint :
- les quatre premiers volets du formulaire Cerfa numéro 60-3950 ;
- les deux premiers volets du certificat que m'a délivré mon médecin traitant ;
- l'attestation de salaire que mon employeur m'a remise.
Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir prendre les dispositions nécessaires pour que je puisse bénéficier des prestations auxquelles cette situation me donne droit.
En vous remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur, Madame, mes salutations distinguées.
Prenom NOM

Déclarer une maladie professionnelle à la CPAM

Si vous êtes malade et si vous considérez que votre maladie a un caractère professionnel dans la mesure où elle figure sur le tableau des maladies professionnelles prévu par l'article L461-1 du Code de la sécurité sociale, il faut déclarer cette maladie à votre caisse de sécurité sociale dans le délai de deux semaines qui suit le premier jour de l'arrêt de travail dû à la maladie.

Dans la même catégorie : CPAM

Demande de prise en charge concubin/pacsé à la sécurité sociale
Votre concubin ou votre pacsé n'est pas pris en charge par la sécurité sociale, vous demandez à la SS de le prendre en charge à votre nom. Rédigez ce...
Demande de formulaire d'affiliation à la CMU de base
Demande de formulaire d'affiliation à la CMU de base. Vous vous retrouvez sans couverture sociale, rédigez ce courrier afin d'obtenir votre affilia...
Lettre de déclaration d'accident du travail à la CPAM
Lettre de déclaration d'accident de travail à la CPAM. Vous avez été victime d'un accident du travail et conformément à l’article L441-2, alinéa 2 du...
Notification de changement d'adresse à la CPAM
Suite à un déménagement, vous notifiez votre changement d'adresse auprès de la caisse primaire d'assurances maladies. Notification de changement d'adr...
Prise en charge d'un enfant malade par la CPAM
En cas d'insuffisances de ressources financières, il est possible de demander à la CPAM la prise en charge des frais médicaux et hospitaliers d'un enf...
Déclarer la perte de sa carte vitale
En cas de perte de la carte vitale, il faut faire une déclaration au plus vite à votre CPAM. Vous pouvez aussi télécharger le formulaire de déclaratio...