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Prénom NOM
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Prénom NOM
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Ville, le 09/12/2016
Objet : Demande du capital décès
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom & prénom] ayant-droit [prioritaire / non prioritaire] de [Nom & prénom] décédé(e) le [date] et assuré(e) social(e) sous le numéro d’immatriculation [numéro].
Étant ayant-droit prioritaire, je vous demande de bien vouloir m’accorder un capital décès. En effet, j’étais à la charge effective, totale et permanente [du défunt / de la défunte]. Je n’exerce pas d’activité professionnelle. De plus, je suis son ayant-droit au titre de l’assurance maladie. Trois mois avant son décès, [Nom & prénom] [exerçait une activité salariée / percevait une indemnisation de Pôle-emploi / percevait une pension d’invalidité / était titulaire d’une rente d’accident de travail/ était titulaire d’une rente de maladie professionnelle/ ses droits étaient maintenus].
Je vous joins le formulaire de demande de capital décès ainsi que les documents suivants : Selon le cas :
- les trois derniers bulletins de paie [du défunt/de la défunte],
- mon relevé d’identité [bancaire/postal],
- la dernière notification de paiement de rente / la notification initiale d’attribution de la rente.
Veuillez recevoir, Madame, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée.
Prenom NOM

Demande du capital décès à la CPAM

Votre proche, assuré social est décédé. Vous réclamez un capital décès à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Les articles L361-1 à L361-5 du code de la Sécurité sociale organisent les modalités relatives au versement du capital décès. Le versement du capital décès est octroyé sous certaines conditions à l’ayant-droit.

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