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Phrase N°1
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Prénom NOM
Adresse
Code Postal  Ville
Prénom NOM
Adresse
Code Postal VILLE
Ville, le 11/12/2016
Objet : Déclaration de [perte/vol] de la carte vitale
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom & prénom] domicilié(e) au [adresse] déclarer sur l’honneur avoir constaté [la perte / le vol] de ma carte vitale dont le numéro de Sécurité sociale est [numéro].
Ainsi, je vous demande de bien vouloir m’envoyer l’imprimé « ma nouvelle carte vitale ».
Dans l’attente d’une réponse, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
Prenom NOM

Déclaration de perte ou de vol de carte vitale

Votre carte vitale a été perdue ou volée. Conformément à l'article R161-33-7 du code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation d'en informer votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans les plus brefs délais par une déclaration sur l’honneur.

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