Personnalisez votre lettre : Déclaration de perte ou de vol de carte vitale


Votre carte vitale a été perdue ou volée. Conformément à l'article R161-33-7 du code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation d'en informer votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans les plus brefs délais par une déclaration sur l’honneur.


En cliquant sur la lettre à droite, vous avez la possibilité de modifier les coordonnées ainsi que les phrases de la lettre.
Une fois toutes les modifications effectuées, vous pouvez cliquez sur le bouton Valider en bas de la page.

Vous accédez ensuite à la page de téléchargement pour choisir le format de votre lettre : Pdf ou Word.

1. CLIQUEZ SUR LA LETTRE

2. MODIFIEZ LES DONNÉES

3. TÉLÉCHARGEZ VOTRE LETTRE

Coordonnées de l'expéditeur
Coordonnées du destinataire
Phrase N°1
VALIDER CETTE LETTREEt Télécharger PDF et Word
Prénom NOM
Adresse
Code Postal  Ville
Prénom NOM
Adresse
Code Postal VILLE
Ville, le 27/07/2017
Objet : Déclaration de [perte/vol] de la carte vitale
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) [Nom & prénom] domicilié(e) au [adresse] déclarer sur l’honneur avoir constaté [la perte / le vol] de ma carte vitale dont le numéro de Sécurité sociale est [numéro].
Ainsi, je vous demande de bien vouloir m’envoyer l’imprimé « ma nouvelle carte vitale ».
Dans l’attente d’une réponse, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
Prenom NOM