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Prénom NOM
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Ville, le 28/06/2017
Objet : Demande d'émancipation
Lettre recommandée AR
Madame, Monsieur le Juge des tutelles,
[Je soussigné(e)/Nous soussigné(e)s] [Madame/Monsieur/Madame et Monsieur] [nom(s) et prénom(s)], né(e)(s) le [date] à [lieu], domicilié(e)(s) à [adresse précise].
Agissant en qualité de [père/mère/père et mère/membres du conseil de famille] à l'égard de [Mademoiselle/Monsieur] [nom et prénom], enfant mineur né(e) le [date] à [lieu], [je sollicite/nous sollicitons] l'émancipation de ce dernier.
En effet, une telle mesure s’avérerait opportune puisque [raisons tendant à justifier la demande d'émancipation].
En vous remerciant pour l’attention que vous porterez à ce courrier, [je vous prie/nous vous prions] d’agréer, Madame, Monsieur le Juge des tutelles, l’expression de [mes/nos] salutations distinguées.
Prenom NOM

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