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Prénom NOM
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Prénom NOM
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Code Postal VILLE
Ville, le 03/12/2016
Objet : communication de dossier médical
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous prie de bien vouloir me communiquer une copie de mon dossier médical, suite à mon hospitalisation intervenue du [indiquez la date de début] au [indiquez la date de fin] dans le service de [indiquez le nom du service].
Conformément à l’article L 1111-7 du Code de la santé publique, je vous remercie de transmettre mon dossier médical au docteur [indiquez le nom, la spécialité, l’adresse].
Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Prenom NOM

Demande de communication de votre dossier medical

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