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Modèle de déclaration sur l'honneur de concubinage
Mis à jour le 16/06/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Quand une mairie refuse de délivrer un certificat de vie commune, vous pouvez rédiger vous-même une déclaration sur l'honneur de concubinage. Ce document, signé par les deux concubins, atteste que vous vivez ensemble de façon stable et continue. Il est souvent réclamé par la CAF, la Sécurité sociale, un bailleur ou une assurance pour ouvrir un droit ou justifier un domicile commun. Voici un modèle clair, à compléter avec vos informations, ainsi que les précautions à connaître avant de le signer.
Avez-vous besoin de prouver votre vie en concubinage ? La déclaration sur l'honneur de concubinage est le document qu'il vous faut. Il atteste, de façon écrite et signée, qu'un couple non marié partage la même résidence et la même vie quotidienne. De nombreuses administrations et organismes le réclament avant de valider un droit ou un avantage.
À quoi sert ce document
On vous le demande couramment pour des démarches administratives, une demande de logement social, un dossier d'assurance, l'inscription d'un concubin comme ayant droit ou l'attribution de certaines prestations sociales. Là où le certificat de vie commune délivré par la mairie n'est plus disponible, cette déclaration prend le relais et formalise votre situation, même sans mariage ni PACS.
Ce qu'elle doit contenir
Rédigez-la avec soin : noms, prénoms, dates et lieux de naissance des deux concubins, adresse commune et date de début de la vie commune. Les deux personnes doivent la dater et la signer. Pour la rendre solide, joignez des justificatifs au nom des deux concubins (bail, quittances, factures, avis d'imposition).
Télécharger le modèle
Sur notre site, vous pouvez télécharger gratuitement ce modèle au format Word et PDF. Ces formats vous permettent de le personnaliser, de le compléter et de l'imprimer en quelques minutes. Profitez de notre service pour obtenir un modèle précis, conforme aux attentes des administrations, et simplifier vos démarches.
APERÇU
Paris, le 19 juin 2026.
Objet : Déclaration sur l'honneur de concubinage
Madame, Monsieur,
Nous soussignés, [Votre Prénom et Nom], né(e) le [Date de naissance] à [Lieu de naissance], et [Prénom et Nom du concubin], né(e) le [Date de naissance du concubin] à [Lieu de naissance du concubin], demeurant tous deux au [Adresse complète du domicile commun], déclarons sur l'honneur vivre ensemble en concubinage à cette même adresse.
Nous attestons mener une vie commune stable et continue depuis le [Date de début de la vie commune], partageant le même domicile, les dépenses du foyer et les responsabilités de notre vie quotidienne. À ce jour, nous ne sommes liés ni par un mariage ni par un pacte civil de solidarité.
La présente déclaration est établie pour servir et valoir ce que de droit, notamment afin de justifier notre situation de concubinage auprès de [organisme destinataire : CAF, caisse d'assurance maladie, bailleur, assurance, etc.], en vue de [objet de la démarche : ouverture d'un droit, attribution d'une prestation, justification de domicile commun].
Nous certifions l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus et reconnaissons avoir été informés des sanctions encourues en cas de fausse déclaration, prévues par l'article 441-7 du Code pénal. Pour appuyer notre situation, nous joignons à la présente les pièces suivantes : [bail ou quittances aux deux noms, factures, avis d'imposition, tout autre justificatif de vie commune].
Nous nous tenons à votre disposition pour fournir tout document complémentaire de nature à confirmer la réalité de notre vie commune. Nous vous remercions de bien vouloir prendre en considération la présente déclaration et, le cas échéant, de nous adresser un accusé de réception.
Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de nos salutations distinguées.
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A savoir
À SAVOIR : la déclaration sur l'honneur de concubinage se rédige à deux et se signe par les deux concubins. Sans cette double signature, elle n'a aucune valeur. Indiquez précisément vos identités complètes (noms, prénoms, dates et lieux de naissance), votre adresse commune et la date de début de la vie commune.
Ce document ne remplace ni le mariage ni le PACS et n'ouvre pas les mêmes droits. Il sert uniquement à attester une situation de fait auprès d'un organisme qui le demande : caisse d'allocations familiales, assurance maladie, mutuelle, bailleur social ou compagnie d'assurance.
Joignez si possible des preuves de cette vie commune : bail ou quittances aux deux noms, factures d'énergie, avis d'imposition, relevés bancaires à la même adresse. Ces pièces renforcent la déclaration, qui repose sinon sur votre seule parole.
Attention aux fausses déclarations. Établir une attestation mensongère destinée à un organisme officiel est puni par l'article 441-7 du Code pénal (jusqu'à un an d'emprisonnement et 15 000 euros d'amende). Ne signez donc que des informations exactes.
Datez et signez le document, conservez-en une copie, et n'envoyez à l'organisme que des copies en gardant les originaux. Si une administration exige un certificat officiel, sollicitez d'abord votre mairie : certaines en délivrent encore à titre gracieux.
Ce document ne remplace ni le mariage ni le PACS et n'ouvre pas les mêmes droits. Il sert uniquement à attester une situation de fait auprès d'un organisme qui le demande : caisse d'allocations familiales, assurance maladie, mutuelle, bailleur social ou compagnie d'assurance.
Joignez si possible des preuves de cette vie commune : bail ou quittances aux deux noms, factures d'énergie, avis d'imposition, relevés bancaires à la même adresse. Ces pièces renforcent la déclaration, qui repose sinon sur votre seule parole.
Attention aux fausses déclarations. Établir une attestation mensongère destinée à un organisme officiel est puni par l'article 441-7 du Code pénal (jusqu'à un an d'emprisonnement et 15 000 euros d'amende). Ne signez donc que des informations exactes.
Datez et signez le document, conservez-en une copie, et n'envoyez à l'organisme que des copies en gardant les originaux. Si une administration exige un certificat officiel, sollicitez d'abord votre mairie : certaines en délivrent encore à titre gracieux.
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