Nouvelle attestation pour se déplacer - Coronavirus 2020
Mis à jour le 20/06/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Une attestation de déplacement dérogatoire est un document par lequel vous certifiez par écrit le motif pour lequel vous quittez votre domicile lorsque les déplacements sont réglementés pour des raisons sanitaires. Elle doit mentionner votre identité, votre adresse, le motif autorisé, le trajet et l'horaire, puis être datée et signée de votre main. Présentée lors d'un contrôle, elle engage votre responsabilité : un motif inexact ou une absence d'attestation vous expose à une amende. Voici un modèle clair à personnaliser selon votre situation et le motif de votre sortie.
L'attestation de déplacement dérogatoire est un écrit par lequel une personne certifie le motif pour lequel elle quitte son domicile, dans un contexte où les sorties sont encadrées pour des raisons sanitaires. Elle est exigée lors des contrôles et doit pouvoir être présentée immédiatement à tout agent habilité. Sans ce document, ou avec un motif inexact, le déplacement n'est pas considéré comme justifié.
Comment la rédiger
Le document se rédige sur papier libre ou sur le modèle prévu par les autorités. Il doit comporter votre identité complète (nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse), le motif autorisé que vous invoquez, le trajet (lieu de départ et lieu de destination) et l'horaire de sortie, puis la formule « pour faire valoir ce que de droit ». Ajoutez le lieu, la date du jour et votre signature manuscrite. Une attestation dactylographiée reste valable, à condition que la signature soit toujours apposée à la main.
Portée et précautions
En signant, vous engagez votre responsabilité sur l'exactitude du motif déclaré. Une attestation est valable pour un seul déplacement : renouvelez-la à chaque sortie et ne réutilisez pas celle de la veille. Un motif inexact ou l'absence d'attestation lors d'un contrôle constitue une infraction passible d'une amende. N'attestez que d'un motif réel, vérifiez les règles en vigueur (horaires, distance éventuelle) et conservez le document sur vous pendant toute la durée de votre sortie.
En 2020, pendant les périodes de confinement liées à l'épidémie de Covid-19, toute personne devait remplir une attestation de déplacement dérogatoire avant de sortir de son domicile, en y indiquant le motif exact du déplacement, la date, l'heure et sa signature.
Paris, le 30 juillet 2026.
Attestation sur l'honneur
Je soussigné(e) [Prénom NOM], demeurant [adresse complète, code postal, ville], né(e) le [date de naissance] à [ville de naissance], atteste sur l'honneur me déplacer pour le motif suivant : [indiquez le motif autorisé : déplacement domicile-travail, achats de première nécessité, motif familial impérieux, déplacement de santé, ou tout autre motif prévu par les mesures en vigueur].
Ce déplacement s'effectue de [lieu de départ] vers [lieu de destination]. Je quitte mon domicile à [heure de départ] et l'horaire indiqué correspond aux conditions fixées par les dispositions sanitaires applicables. Le trajet emprunté est le plus direct possible et se limite strictement à ce qui est nécessaire pour accomplir le motif déclaré ci-dessus, sans détour ni étape qui ne serait pas justifiée par celui-ci.
Je certifie que cette déclaration est sincère et véritable, et que l'ensemble des éléments mentionnés ci-dessus sont exacts. Je m'engage à respecter scrupuleusement les consignes de sécurité et les gestes barrières pendant toute la durée de mon déplacement, à n'utiliser la présente attestation que pour le motif déclaré et à regagner mon domicile dès le motif accompli.
J'ai été informé(e) que toute fausse déclaration de ma part m'expose à des sanctions, notamment à l'amende prévue par la réglementation en vigueur en cas de non-respect des règles de déplacement, dont le montant peut être majoré en cas de réitération. Je rédige et signe la présente attestation en pleine connaissance de cette responsabilité, sans pression ni contrainte d'aucune sorte.
La présente attestation est établie pour faire valoir ce que de droit et pourra être présentée à tout agent habilité lors d'un contrôle. Elle doit accompagner chaque sortie du domicile et être renouvelée à chaque nouveau déplacement, l'attestation de la veille ne pouvant être réutilisée.
Fait à [lieu], le [date], à [heure].
Pour faire valoir ce que de droit.
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A savoir
Mentionnez le trajet (lieu de départ et lieu de destination) et l'horaire de sortie : ces éléments permettent de vérifier que le déplacement reste limité à ce qui est nécessaire. Datez le document du jour de votre sortie et signez-le à la main : une attestation non signée est sans valeur.
Une attestation est valable pour un seul déplacement. Renouvelez-la à chaque sortie et ne réutilisez pas celle de la veille. Selon les périodes, un horaire ou une distance maximale peut s'appliquer : vérifiez les règles en vigueur au moment de votre déplacement.
Attention : un motif inexact ou l'absence d'attestation lors d'un contrôle vous expose à une amende, majorée en cas de récidive. N'attestez donc que d'un motif réel, que vous êtes en mesure de justifier.
Conservez l'attestation sur vous pendant toute la durée de la sortie, sur papier ou sous la forme prévue par les autorités, afin de pouvoir la présenter immédiatement à tout agent habilité.
Questions fréquentes
Qui devait remplir cette attestation de déplacement ?
Ce document était-il payant ?
Quels motifs de déplacement fallait-il indiquer sur l'attestation ?
Que risquait-on en sortant sans attestation ou avec une fausse déclaration ?
Cette attestation est-elle encore utile aujourd'hui ?
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