Lettre de demande de remboursement à la mutuelle
Mis à jour le 20/06/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Une dépense de santé n'est pas toujours remboursée de façon automatique par votre mutuelle. Frais dentaires, optique, dépassement d'honoraires, médecine douce ou soins à l'étranger : il arrive qu'une part reste à votre charge ou qu'un remboursement tarde à arriver. Ce modèle vous aide à réclamer par écrit la prise en charge prévue par votre contrat. Vous y rappelez votre numéro d'adhérent, la nature exacte de la dépense, son montant et les justificatifs joints, pour un dossier complet que la mutuelle pourra traiter sans relance.
Ce document est une lettre de demande de remboursement adressée à une mutuelle santé. Il permet à l'adhérent de formuler une requête formelle pour obtenir la prise en charge de dépenses de santé qui n'ont pas été remboursées automatiquement. On l'utilise lorsque les frais ne remontent pas seuls à la mutuelle, lorsqu'un remboursement tarde, ou pour réclamer la part complémentaire après le décompte de l'Assurance maladie. La lettre précise le motif de la demande, la date et le montant de la dépense, puis énumère les justificatifs joints afin de faciliter le traitement par le service prestations.
Comment fonctionne le remboursement d'une mutuelle
En France, l'Assurance maladie rembourse une part des frais de santé sur la base d'un tarif de convention. La mutuelle, ou complémentaire santé, intervient ensuite pour couvrir tout ou partie du reste, selon le niveau de garantie souscrit. Quand la télétransmission entre la Sécurité sociale et la mutuelle fonctionne, le complément est versé sans démarche. Dans le cas contraire, ou pour des soins particuliers, l'adhérent doit transmettre lui-même les pièces et formuler sa demande par écrit.
Quels justificatifs joindre
Pensez à votre numéro d'adhérent, à la facture acquittée et détaillée, à la prescription médicale lorsqu'elle existe, au décompte de remboursement de la Sécurité sociale et, pour l'optique ou le dentaire, au devis normalisé. Un dossier complet accélère le traitement et limite les allers-retours. Ce modèle est proposé gratuitement et peut être téléchargé aux formats Word et PDF.
Paris, le 22 juin 2026.
Objet : Demande de remboursement de frais de santé
Madame, Monsieur,
Adhérent à votre mutuelle sous le numéro [Numéro d'adhérent / de contrat], je me permets de vous solliciter pour le remboursement de frais de santé que je viens d'engager et qui relèvent des garanties de mon contrat.
Le [Date de la dépense], j'ai réglé des frais correspondant à [Nature de la dépense : consultation, médicaments, soins dentaires, optique, hospitalisation, etc.], pour un montant total de [Montant total] euros. Ces frais ont déjà fait l'objet d'un décompte de l'Assurance maladie, dont la part complémentaire reste à votre charge selon mon niveau de garantie.
Afin de permettre un traitement rapide de ma demande, je joins à ce courrier l'ensemble des justificatifs nécessaires : la facture acquittée et détaillée, la prescription médicale correspondante, le décompte de remboursement de la Sécurité sociale et, le cas échéant, le devis [optique / dentaire]. Je reste en mesure de vous transmettre toute pièce supplémentaire qui vous serait utile.
Je vous saurais gré de bien vouloir procéder au versement du remboursement sur le compte habituellement utilisé pour mes prestations, dont les coordonnées figurent à votre dossier. En cas de besoin, vous pouvez me joindre par téléphone au [Votre numéro] ou par courriel à [Votre adresse e-mail].
Je vous remercie par avance de l'attention portée à ma demande et reste à l'écoute du suivi de ce dossier. Sans retour de votre part dans un délai raisonnable, je me permettrai de revenir vers vous pour en connaître l'avancement.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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A savoir
Joignez les justificatifs originaux ou des copies lisibles : facture acquittée détaillée, prescription médicale, décompte de la Sécurité sociale (le relevé de remboursement de l'Assurance maladie) et, pour l'optique ou le dentaire, le devis normalisé. Sans le décompte de la Sécu, la mutuelle ne peut souvent pas calculer sa part. Conservez une copie de chaque pièce.
Vérifiez votre niveau de garantie avant d'écrire : certains soins sont plafonnés, soumis à un délai de carence ou exclus. Cela vous évite de réclamer un montant que votre contrat ne couvre pas.
Pour une première demande, un courrier simple ou un message via l'espace adhérent suffit. En cas de silence au-delà de deux à trois semaines, relancez. Si la mutuelle refuse ou tarde encore, envoyez une lettre recommandée avec accusé de réception, puis saisissez le service réclamations, le Médiateur de l'assurance ou celui de la mutualité.
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