Déclaration d'un accident causé par un tiers à la CPAM
Mis à jour le 09/08/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Accident de la circulation, chute provoquée par autrui, agression, morsure d'animal : lorsque vos soins découlent d'un fait dont une autre personne est responsable, vous devez le signaler à votre caisse primaire d'assurance maladie. Cette déclaration ouvre le recours contre tiers, la procédure par laquelle la CPAM se retourne vers le responsable ou son assureur pour récupérer le coût des prestations qu'elle vous a versées. Elle protège aussi vos droits, car elle rattache officiellement vos soins et vos arrêts à l'accident. Ce modèle de lettre gratuit vous aide à rédiger cette déclaration, à la personnaliser puis à la télécharger en Word ou en PDF.
Le recours contre tiers en pratique
Lorsqu'un assuré est blessé par la faute d'une autre personne, l'assurance maladie prend en charge ses soins, puis se retourne contre le responsable ou son assureur pour en récupérer le montant. C'est ce que l'on appelle le recours contre tiers. La caisse ne peut l'engager que si elle a connaissance de l'accident, ce qui rend la déclaration de la victime indispensable.
Dans quels cas déclarer
Accident de la circulation, chute due au défaut d'entretien d'un local, accident de sport, agression, morsure d'animal, accident scolaire ou accident médical : dès que vos blessures découlent du fait d'un tiers, même non identifié, la déclaration s'impose. Elle ne vous engage à rien vis-à-vis du responsable et ne réduit en rien vos remboursements.
Ce que la lettre doit contenir
Votre numéro de sécurité sociale, la date, l'heure et le lieu de l'accident, le déroulement des faits, la nature des blessures, l'identité du tiers et de son assureur, ainsi que la liste des pièces jointes. Envoyez le courrier en recommandé avec accusé de réception ou déposez-le depuis votre compte ameli, et conservez une copie complète du dossier.
Toute victime d'un accident ou d'une blessure causés par un tiers doit le signaler à sa CPAM, via le compte ameli, par téléphone au 3646 ou par courrier, afin que l'Assurance Maladie puisse ensuite se retourner contre le responsable ou son assureur pour récupérer les frais de santé avancés.
Paris, le 13 août 2026.
Objet : Déclaration d'un accident causé par un tiers, recours contre tiers
Madame, Monsieur,
Assuré(e) auprès de votre caisse sous le numéro [numéro de sécurité sociale], je vous informe avoir été victime, le [date] vers [heure], d'un accident causé par un tiers, à l'origine de blessures pour lesquelles j'ai reçu des soins pris en charge par l'assurance maladie.
Les faits se sont déroulés à [lieu précis] dans les circonstances suivantes : [décrivez le déroulement de l'accident, sa nature (accident de la circulation, chute, agression, accident causé par un animal) et les conditions dans lesquelles il s'est produit]. Le tiers responsable est [nom, prénom et adresse du tiers], assuré auprès de [nom de la compagnie d'assurance] sous le contrat numéro [numéro].
Cet accident a entraîné [nature des blessures] et un arrêt de travail du [date] au [date]. Je précise que mes soins ne résultent pas d'une maladie, mais d'un fait imputable à un tiers. Je porte donc ces éléments à votre connaissance afin que votre caisse puisse exercer son recours contre le tiers responsable et obtenir le remboursement des prestations versées à mon bénéfice.
Vous trouverez ci-joint les pièces en ma possession : [constat amiable ou procès-verbal, récépissé de dépôt de plainte, certificat médical initial, arrêt de travail, coordonnées du tiers et de son assureur, coordonnées des témoins]. Je vous transmettrai tout document complémentaire utile à l'identification du responsable et à l'évaluation de mes préjudices dès que j'en disposerai.
Je vous remercie de bien vouloir enregistrer cette déclaration et de m'en confirmer la prise en compte par écrit, en m'indiquant les démarches restant à ma charge. Merci également de me communiquer les coordonnées du service chargé du recours contre tiers qui suivra mon dossier, afin que je puisse lui adresser directement les justificatifs à venir.
J'ai par ailleurs déclaré cet accident à mon assureur le [date] et je vous tiendrai informé de l'évolution de la procédure engagée, notamment de toute expertise médicale ou proposition d'indemnisation. Je n'accepterai aucune offre amiable sans vous en avoir préalablement avisé.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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A savoir
Soyez précis sur les faits : date, heure, lieu exact, déroulement, nature des blessures, identité du tiers et de son assureur, numéro de contrat s'il figure sur le constat. Joignez les pièces dont vous disposez : constat amiable, procès-verbal ou récépissé de plainte, certificat médical initial, arrêt de travail, ordonnances, coordonnées des témoins. Une déclaration incomplète retarde le traitement du dossier.
Prévenez en parallèle votre propre assureur dans le délai prévu par votre contrat, en général cinq jours ouvrés, et votre employeur si l'accident est survenu au travail ou sur le trajet. N'acceptez aucune offre d'indemnisation avant la consolidation de votre état de santé, car elle fige le montant de vos préjudices.
Si la caisse conteste la prise en charge ou reste silencieuse, saisissez la commission de recours amiable dans les deux mois qui suivent la décision. Le conciliateur de votre caisse peut aussi être sollicité. Conservez l'ensemble des justificatifs médicaux et financiers jusqu'au règlement définitif du dossier.
Questions fréquentes
Qui doit déclarer un accident causé par un tiers à la CPAM ?
Comment faire la déclaration d'un accident causé par un tiers ?
Quelles informations faut-il fournir à la CPAM ?
Cette déclaration est-elle payante ?
Y a-t-il un délai pour déclarer l'accident et cela change-t-il le remboursement des soins ?
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