Lettre de demande de complémentaire santé solidaire (CSS) à la CPAM

Paris, le 22 juin 2026.

Objet : Demande de complémentaire santé solidaire

Madame, Monsieur,

Affilié(e) à votre caisse sous le numéro de sécurité sociale [numéro de sécurité sociale], j'ai l'honneur de solliciter le bénéfice de la complémentaire santé solidaire et vous adresse, par la présente, le formulaire de demande dûment complété et signé.

Mes ressources actuelles sont modestes et ne me permettent pas d'assumer sereinement la part complémentaire de mes dépenses de santé. Ma situation est la suivante : [décrire brièvement votre situation : foyer, nombre de personnes, nature des revenus, par exemple salaire, allocations ou minima sociaux].

À ce titre, je sollicite l'attribution de cette aide gérée par l'Assurance Maladie, qui remplace depuis novembre 2019 l'ancienne CMU-C et l'aide au paiement d'une complémentaire santé. Je comprends qu'elle est accordée sous conditions de ressources et qu'elle peut être gratuite ou assortie d'une participation financière réduite selon le niveau de mes revenus.

Afin de permettre l'examen complet de mon dossier, je joins les justificatifs nécessaires, notamment mon avis d'imposition ou mon avis de situation déclarative à l'impôt, ainsi que [le cas échéant, avis de taxe foncière, attestation de ressources ou tout document utile]. Je reste à votre disposition pour vous transmettre toute pièce complémentaire qui s'avérerait nécessaire.

Je vous précise par ailleurs que j'ai indiqué dans le formulaire l'organisme que je souhaite voir gérer mon contrat, à savoir [votre caisse d'assurance maladie ou l'organisme complémentaire choisi], conformément aux possibilités prévues.

Je vous remercie de l'attention que vous porterez à ma demande et vous prie de bien vouloir m'informer de votre décision dans le délai d'instruction prévu, qui est de deux mois à compter de la réception du dossier complet. Vous trouverez ci-dessous mes coordonnées complètes : [adresse postale], [téléphone] et [adresse électronique].

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.