Demande de remboursement de soins à la CPAM

Paris, le 18 juin 2026.

Objet : Demande de remboursement de frais de santé

Madame, Monsieur,

Assuré social rattaché à votre caisse sous le numéro de Sécurité sociale [numéro de Sécurité sociale], je sollicite par la présente le remboursement de frais de santé que j'ai personnellement avancés et qui n'ont pas fait l'objet d'une télétransmission automatique.

Ces soins ont été réalisés le [date des soins] par [nom du médecin ou de l'établissement]. Le professionnel m'ayant remis une feuille de soins papier, le règlement ne peut intervenir qu'après l'envoi de cette demande, ce qui justifie ma démarche auprès de vos services.

Le montant total des frais engagés s'élève à [montant total] euros. Vous trouverez ci-joint la feuille de soins originale dûment complétée et signée, l'ordonnance correspondante lorsque des actes ou des médicaments ont été prescrits, ainsi que les justificatifs de paiement en ma possession. Je précise par ailleurs que mes coordonnées bancaires sont à jour sur mon compte ameli, afin que le virement puisse être effectué sans difficulté.

Je précise, à toutes fins utiles, que ces soins étaient nécessaires et qu'ils ont été dispensés dans les conditions prévues par la tarification de l'assurance maladie. Si une pièce complémentaire vous était indispensable pour instruire mon dossier, je vous la transmettrais sans délai, de manière à éviter tout report de traitement.

Je vous remercie de bien vouloir procéder au remboursement des sommes correspondantes par virement sur le compte enregistré au titre de mon dossier, et d'y donner suite dans les meilleurs délais. Je vous saurais gré de m'adresser un décompte détaillé de la prise en charge retenue, précisant la base de remboursement et le montant accordé.

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire et vous remercie par avance de l'attention portée à ma demande.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.