Modèle d'attestation sur l’honneur de séparation

L'attestation sur l’honneur de séparation que nous vous proposons de personnaliser permet de fournir à l'administration ou à une compagnie d'assurance un document par lequel vous certifiez être séparé, ce qui peut vous ouvrir des droits ou des avantages.

Vous étiez marié, Pacsé ou vivant en concubinage et désormais vous vivez seul suite à une séparation. Certaines administrations ou compagnies d'assurances peuvent vous réclamer une attestation sur l’honneur de séparation pour pouvoir bénéficier d'avantages comme une allocation ou une résiliation de contrat d'assurance. L'attestation de séparation que nous vous proposons ci-dessous est à personnaliser et à télécharger au format PDF et Word.

Paris, le 19 août 2019.

Attestation sur l’honneur de séparation

Je soussigné(e) [Indiquez votre nom et votre prénom]
né(e) le [Indiquez la date de naissance] à [Indiquez la ville de naissance]

domicilié(e) [Indiquez votre adresse précise]
déclare sur l’honneur être séparé(e) avec mon conjoint Monsieur / Madame [Indiquez le nom et le prénom]

né(e) le [Indiquez la date de naissance] à [Indiquez la ville de naissance]
et ce depuis le [Indiquez la date de séparation]

Fait pour servir et valoir ce que de droit

Conformément à l’Article 441-7 nous vous rappelons qu’est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :

1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.

J’ai pris connaissance de l’intégralité des informations notifiées ci-dessus.
Fait le : [Indiquez la date]
Signature


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Dimanche 18 août 2019 | Esplik.com

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