Modèle d'attestation sur l'honneur de séparation
Mis à jour le 19/06/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
L'attestation sur l'honneur de séparation est un document écrit par lequel vous certifiez vivre séparé de votre conjoint ou de votre compagnon. On vous la demande souvent pour ouvrir des droits ou faire valoir une nouvelle situation : allocation de soutien familial, RSA, aide au logement, bourse, prestations familiales, ou encore résiliation d'un contrat d'assurance souscrit à deux. Le modèle ci-dessous reprend la formule juridique attendue par les administrations et les organismes. Il vous suffit de remplir les champs entre crochets, puis de dater et signer de votre main.
Vous étiez marié, pacsé ou en concubinage, et vous vivez désormais séparé de votre conjoint ou de votre compagnon. De nombreuses administrations et compagnies d'assurance peuvent vous réclamer une attestation sur l'honneur de séparation avant de vous accorder un droit ou de modifier votre situation.
À quoi sert ce document
Cette attestation permet de prouver que vous ne vivez plus en couple, sans attendre un jugement définitif. Elle est souvent demandée pour bénéficier d'une allocation de soutien familial, du RSA, d'aides au logement, d'une bourse scolaire ou de prestations familiales recalculées sur la base d'un foyer d'une seule personne. Elle sert aussi à résilier un contrat d'assurance ou une mutuelle souscrits à deux.
Comment l'utiliser
Le modèle ci-dessous est à personnaliser, puis à télécharger au format PDF ou Word. Remplacez chaque mention entre crochets par vos informations, datez et signez de votre main. Pensez à joindre les justificatifs éventuellement exigés (justificatif de domicile, copie de la requête en divorce ou de la dissolution de PACS) et conservez une copie pour vos archives.
Paris, le 12 juillet 2026.
Attestation sur l'honneur de séparation
Je soussigné(e) [Indiquez votre nom et votre prénom], né(e) le [Indiquez votre date de naissance] à [Indiquez votre ville de naissance], domicilié(e) [Indiquez votre adresse complète actuelle],
atteste sur l'honneur être séparé(e) de Monsieur / Madame [Indiquez le nom et le prénom de votre ex-conjoint(e)], né(e) le [Indiquez sa date de naissance] à [Indiquez sa ville de naissance], avec qui j'étais [marié(e) / pacsé(e) / en concubinage].
Je déclare que cette séparation est effective depuis le [Indiquez la date de séparation] et que nous ne vivons plus sous le même toit ni ne formons une vie commune depuis cette date. Je vis seul(e) à l'adresse indiquée ci-dessus.
Cette attestation est établie pour faire valoir ce que de droit, notamment auprès de [Indiquez l'organisme destinataire : CAF, MSA, assureur, mutuelle, service des impôts...], en vue de la démarche que je dois y accomplir.
Je suis informé(e) que, conformément à l'article 441-7 du Code pénal, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait d'établir une attestation faisant état de faits matériellement inexacts, de falsifier une attestation originairement sincère, ou de faire usage d'une attestation inexacte ou falsifiée.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui. Je certifie l'exactitude des informations portées ci-dessus et reconnais en avoir pris connaissance.
Fait à [Indiquez le lieu], le [Indiquez la date], pour servir et valoir ce que de droit.
Modèles similaires
A savoir
Adressez le document à l'organisme qui le réclame : caisse d'allocations familiales (CAF), MSA, service des impôts, assureur, mutuelle, mairie ou établissement scolaire. Certains imposent leur propre formulaire ; vérifiez ce point avant d'envoyer le vôtre.
Selon le motif, des pièces peuvent être demandées en complément : justificatif de domicile à votre seul nom, copie de la requête en divorce, jugement de séparation, courrier de l'avocat ou attestation de dissolution de PACS. Joignez-les si vous les avez.
L'attestation doit être rédigée et signée de votre main. Conservez-en une copie datée. Pour l'envoi, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception afin de garder une preuve de la démarche.
Attention : une attestation mensongère est punie par l'article 441-7 du Code pénal (jusqu'à un an de prison et 15 000 euros d'amende, davantage en cas de préjudice au Trésor public ou à autrui). N'attestez que de faits réels.
Catégories et sous-catégories similaires
37.000 Citations célèbres
Besoin d’inspiration, d’une belle phrase pour accompagner un discours ou simplement d’une citation marquante à partager ?
Découvrez 37 000 Citations, un site dédié aux plus belles citations d’auteurs célèbres, d’écrivains, de philosophes et d’anonymes.
