Exemple de demande de formulaire d'affiliation à la CMU de base
Mis à jour le 23/06/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Vous résidez en France de façon stable mais aucun régime d'assurance maladie ne prend en charge vos soins ? La demande d'affiliation à la CMU de base, désormais fondue dans la Protection Universelle Maladie (PUMa), ouvre vos droits au remboursement de vos frais de santé. Ce courrier sert à réclamer à votre caisse primaire d'assurance maladie le formulaire d'affiliation et la liste exacte des pièces à fournir, afin d'enclencher la démarche et de bénéficier rapidement d'une couverture santé.
Vous cherchez à demander le formulaire d'affiliation à la CMU de base ? Ce modèle vous aide à réclamer à votre caisse les documents nécessaires pour ouvrir vos droits à l'assurance maladie. La couverture maladie de base permet à toute personne résidant en France de bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé, en particulier lorsqu'elle n'est rattachée à aucun autre régime obligatoire.
De la CMU de base à la PUMa
Depuis le 1er janvier 2016, la Couverture Maladie Universelle de base a été remplacée par la Protection Universelle Maladie (PUMa). Le changement de nom n'a pas modifié l'esprit du dispositif : il garantit la continuité de la prise en charge des frais de santé pour toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière. Vous n'avez plus besoin de demander une affiliation séparée si vous exercez une activité, mais une démarche reste nécessaire pour les personnes inactives ou nouvellement arrivées.
À quoi sert cette lettre
Ce courrier permet de solliciter l'envoi du formulaire d'affiliation et la liste exacte des pièces à joindre, auprès de votre caisse primaire d'assurance maladie. Une fois le formulaire reçu, vous le complétez et le retournez accompagné de vos justificatifs. C'est souvent la première étape pour accéder à une couverture santé lorsque vous n'en avez aucune autre.
Que faire en cas de silence ou de refus
Si votre CPAM ne répond pas dans un délai de deux mois, relancez-la par écrit, puis adressez-vous au conciliateur de votre caisse. Un refus d'affiliation peut être contesté devant la Commission de recours amiable, dans les deux mois suivant sa notification. Conservez toujours une copie de vos courriers et les accusés de réception : ils constituent vos preuves en cas de contestation.
Téléchargement gratuit
Nous proposons le téléchargement gratuit de ce modèle de lettre aux formats Word et PDF. Vous pouvez ainsi adapter facilement le texte à votre situation avant de l'adresser à votre CPAM, et gagner du temps dans vos démarches d'affiliation.
La demande d'affiliation à la CMU de base (devenue PUMa depuis 2016) s'adresse aux personnes résidant en France de façon stable et régulière sans être couvertes par un régime professionnel. Elle se fait via le formulaire S1106, à envoyer à la CPAM de son lieu de résidence avec les justificatifs requis.
Paris, le 3 juillet 2026.
Objet : Demande du formulaire d'affiliation à l'assurance maladie (PUMa / CMU de base)
Madame, Monsieur,
Je réside actuellement en France de manière stable et régulière, et je ne bénéficie à ce jour d'aucune prise en charge de mes frais de santé au titre d'un régime d'assurance maladie obligatoire. Je souhaite régulariser ma situation en demandant mon affiliation à la Protection Universelle Maladie, anciennement Couverture Maladie Universelle de base.
Aussi, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir m'adresser le formulaire d'affiliation correspondant ainsi que la liste précise des pièces justificatives à joindre à mon dossier. Vous trouverez ci-dessous les éléments me concernant : [Nom et prénom], né(e) le [date de naissance], domicilié(e) au [adresse complète], numéro de Sécurité sociale [le cas échéant]. Je retournerai le dossier complété par lettre recommandée avec accusé de réception afin de conserver une trace de ma démarche.
En tant que [votre statut ou situation : sans emploi, étudiant(e), nouvel arrivant, etc.], je pense remplir les conditions de résidence requises pour ouvrir ces droits. Je dispose des justificatifs habituellement demandés, notamment une pièce d'identité ou un titre de séjour en cours de validité, un justificatif de domicile récent et un relevé d'identité bancaire, que je vous transmettrai sans délai. Si ma situation le nécessite, je pourrai également produire un justificatif de ressources ou une attestation d'absence d'autre couverture.
Je me tiens à votre disposition, par courrier ou par téléphone au [numéro], pour compléter mon dossier dès réception du formulaire et pour fournir tout document supplémentaire qui vous serait utile. L'absence actuelle de couverture me plaçant dans une situation délicate au regard de mes soins, je vous remercie de l'attention que vous voudrez bien porter à ma demande et reste dans l'attente du formulaire à retourner.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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A savoir
Adressez votre courrier à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence. Vous pouvez aussi déposer la demande depuis votre compte ameli.fr ou à un guichet, mais l'écrit garde une trace datée de votre démarche, utile en cas de litige.
Réunissez les justificatifs habituels : pièce d'identité ou titre de séjour en cours de validité, justificatif de domicile récent, RIB, et selon les cas un justificatif de ressources ou d'absence d'autre couverture. Sans domicile stable, une domiciliation auprès d'un CCAS ou d'une association agréée vous ouvre les mêmes droits.
Envoyez le tout en recommandé avec accusé de réception et conservez une copie. Sans réponse au bout de deux mois, relancez la CPAM puis sollicitez le conciliateur de la caisse. En cas de refus, saisissez la Commission de recours amiable dans les deux mois suivant la notification, avant un éventuel recours devant le tribunal judiciaire (pôle social).
Questions fréquentes
La CMU de base existe-t-elle encore ?
Qui peut demander une affiliation à la CPAM sur critère de résidence ?
Quel formulaire faut-il remplir et où l'envoyer ?
Quels justificatifs faut-il joindre à la demande ?
Quel est le délai de traitement de la demande par la CPAM ?
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