Demande d'entente préalable pour un acte de santé à la CPAM
Mis à jour le 21/07/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Certains soins ne sont remboursés par l'assurance maladie qu'après un accord donné à l'avance : orthodontie, séances de kinésithérapie au-delà d'un certain nombre, prothèses, appareillage ou transport de longue distance. C'est le rôle de la demande d'entente préalable. Le professionnel de santé remplit et signe le formulaire, que vous transmettez ensuite à votre CPAM avec la prescription. Ce modèle de lettre gratuit accompagne cet envoi, rappelle le traitement prévu et sollicite une réponse rapide, à personnaliser puis télécharger en Word et PDF.
L'entente préalable, comment ça marche
Certains actes et fournitures ne sont remboursés par l'assurance maladie qu'à la condition d'avoir reçu un accord donné avant leur réalisation. C'est le cas de nombreux traitements d'orthodontie, des séances de masso-kinésithérapie au-delà d'un seuil, de certaines prothèses, de l'appareillage ou des transports de longue distance. La demande d'entente préalable sert précisément à recueillir cet accord.
Qui remplit le formulaire
Le formulaire est complété et signé par le professionnel de santé qui prescrit ou réalise l'acte. Il vous revient de l'adresser au service médical de votre caisse primaire d'assurance maladie, accompagné de la prescription. Le courrier ci-dessus accompagne cet envoi et sollicite une réponse rapide.
Délais et absence de réponse
Pour la plupart des actes, le silence de la caisse pendant quinze jours vaut accord tacite : passé ce délai sans refus motivé, vous pouvez engager les soins. En cas de refus, la décision doit être motivée et peut être contestée devant la commission de recours amiable, puis, si besoin, devant le tribunal judiciaire, pôle social.
La demande d'entente préalable est remplie par le médecin pour certains actes de santé, puis complétée par le patient qui l'envoie au service médical de sa CPAM. Sans réponse sous 15 jours, l'accord est considéré comme acquis.
Paris, le 13 août 2026.
Demande d'entente préalable pour un acte de santé
Madame, Monsieur,
Mon médecin traitant m'a prescrit [précisez : un traitement d'orthodontie, une série de séances de kinésithérapie, une prothèse ou un appareillage] dont la prise en charge est, à ma connaissance, subordonnée à l'accord préalable de l'assurance maladie.
Je vous adresse par la présente la demande d'entente préalable correspondante, dûment remplie et signée par le professionnel de santé, afin d'obtenir votre accord avant le début de ce traitement. Mon numéro de sécurité sociale est le [numéro] et l'acte est prévu à compter du [date].
Je vous remercie de bien vouloir examiner cette demande et me faire connaître votre décision dans les meilleurs délais, de sorte que je puisse engager les soins en bénéficiant de leur remboursement. Le calendrier de ma prise en charge dépend en effet directement de votre réponse. Je me tiens à la disposition de votre service médical pour tout élément complémentaire qu'il jugerait utile.
À défaut de réponse de votre part dans un délai de quinze jours à compter de la réception du présent courrier, je considérerai, sauf indication contraire, que l'accord est réputé acquis, conformément aux règles applicables à ce type de demande.
Ce traitement compte pour ma santé et je souhaite le commencer sans attente inutile, tout en respectant scrupuleusement la procédure. Débuter les soins sans votre accord m'exposerait à en supporter seul le coût, ce que ma situation ne me permet pas. Je préfère donc patienter jusqu'à votre décision plutôt que de risquer un refus de prise en charge. J'espère une réponse rapide et favorable.
Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande d'entente préalable dûment complété ainsi que la prescription médicale correspondante, dont je conserve une copie pour mes archives.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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A savoir
Envoyez le dossier de préférence en lettre recommandée avec accusé de réception : la date de réception fait courir le délai de réponse. Pour la plupart des actes, l'absence de réponse dans les quinze jours vaut accord tacite. Vérifiez toutefois le délai propre à votre situation avant d'engager les soins.
N'entamez le traitement qu'une fois l'accord obtenu ou le délai écoulé. Commencer avant vous expose à un refus de prise en charge et à un reste à charge parfois lourd. Indiquez clairement vos nom et prénom, votre numéro de sécurité sociale, la nature de l'acte et sa date prévue.
En cas de refus, la caisse doit motiver sa décision. Vous pouvez saisir la commission de recours amiable dans un délai de deux mois, puis, si nécessaire, le tribunal judiciaire, pôle social. Un avis complémentaire de votre médecin appuie utilement la contestation.
Questions fréquentes
Qui doit remplir la demande d'entente préalable ?
Cette démarche est-elle payante ?
Quel est le délai de réponse de la CPAM ?
Quels actes de santé nécessitent une entente préalable ?
Que faire en cas de refus de la CPAM ?
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