Demande d'affiliation à la CMU complémentaire
Mis à jour le 23/06/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Ce courrier permet de demander à votre caisse primaire d'assurance maladie le bénéfice de la Complémentaire santé solidaire, qui a remplacé la CMU complémentaire (CMU-C) le 1er novembre 2019. Ce dispositif prend en charge, sous condition de ressources, tout ou partie des frais de santé qui restent à votre charge après le remboursement de l'assurance maladie. Adressez cette lettre à la CPAM de votre lieu de résidence pour réclamer le formulaire de demande ou exposer votre situation, et joignez les justificatifs nécessaires à l'étude de votre dossier.
Comment demander la Complémentaire santé solidaire ?
La Complémentaire santé solidaire (CSS) a remplacé la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) depuis le 1er novembre 2019. Elle prend en charge la part des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire : consultations, médicaments, hospitalisation, mais aussi forfaits en optique, dentaire et audioprothèse. Selon le niveau de ressources de votre foyer, elle est accordée sans participation financière ou moyennant une cotisation modérée.
Pour en bénéficier, vous devez résider en France de façon stable et régulière et ne pas dépasser le plafond de ressources applicable à la composition de votre foyer. La demande se fait auprès de votre caisse primaire d'assurance maladie, en ligne depuis votre compte ameli ou à l'aide du formulaire Cerfa dédié, accompagné des justificatifs de revenus.
Ce modèle de lettre gratuit vous aide à solliciter le formulaire de demande auprès de la CPAM ou à signaler votre situation. Adressez votre courrier à la caisse dont dépend votre domicile et conservez une preuve de votre envoi.
La demande d'affiliation à la Complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C) s'adresse aux personnes affiliées à l'Assurance Maladie dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond. La demande se fait auprès de la CPAM, par courrier ou via le compte ameli.
Paris, le 3 juillet 2026.
Objet : Demande de Complémentaire santé solidaire
Madame, Monsieur,
Affilié à votre caisse sous le numéro de sécurité sociale [numéro de sécurité sociale], je me permets de vous solliciter au sujet de mes droits à une complémentaire santé. Je souhaite savoir si ma situation me permet de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, qui a remplacé la CMU complémentaire.
Ma situation actuelle, [recherche d'emploi / fin de contrat / baisse de revenus / autre], ne me permet plus de financer la complémentaire santé dont je disposais jusqu'à présent et qui prend fin le [date]. Sans relais, je crains de me retrouver sans couverture pour mes frais médicaux courants comme pour des soins plus lourds.
Mes ressources mensuelles s'élèvent à [montant] euros, provenant de [nature des revenus], pour un foyer composé de [nombre] personne(s). Au regard de ces éléments, je pense remplir les conditions d'attribution de ce dispositif et reste à votre disposition pour vous transmettre toute pièce complémentaire utile à l'instruction de mon dossier.
Je vous remercie de bien vouloir m'adresser le formulaire de demande à l'adresse indiquée ci-dessus, ou de m'indiquer la marche à suivre pour constituer mon dossier dans les meilleurs délais. Je peux également me déplacer dans votre agence si un rendez-vous s'avérait préférable.
Vous trouverez ci-joint les justificatifs déjà en ma possession : [liste des pièces jointes]. Je vous saurais gré de me préciser les documents qui resteraient à fournir pour compléter ma demande, afin que je puisse vous les transmettre sans tarder.
Compte tenu de l'interruption prochaine de ma couverture, je vous serais reconnaissant de bien vouloir accorder une attention particulière à ma demande, dont dépend la continuité de ma prise en charge médicale.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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A savoir
La demande s'adresse à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dont dépend votre domicile, ou à votre organisme si vous relevez d'un autre régime. Le plus rapide reste la demande en ligne depuis votre compte ameli, ou le formulaire Cerfa n° 12504, mais ce courrier sert à réclamer ce formulaire ou à signaler votre situation par écrit.
Réunissez les pièces utiles : justificatifs de ressources des douze derniers mois pour vous et chaque personne du foyer, dernier avis d'imposition, justificatif de domicile et, le cas échéant, titre de séjour. Mentionnez votre numéro de sécurité sociale pour accélérer le traitement.
Le droit est ouvert pour un an et doit être renouvelé. La CPAM dispose en principe de deux mois pour répondre ; passé ce délai sans réponse, la demande est réputée rejetée.
En cas de refus, vous pouvez saisir la commission de recours amiable de votre caisse dans les deux mois suivant la décision. Envoyez votre courrier en recommandé avec accusé de réception et gardez une copie de la lettre ainsi que de chaque justificatif transmis.
Questions fréquentes
La Complémentaire santé solidaire est-elle gratuite ?
Quelles pièces justificatives fournir avec la demande ?
Quel est le délai de traitement d'une demande de Complémentaire santé solidaire ?
Que faire en cas de refus de la CPAM ?
A qui adresser la demande et comment la déposer ?
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