Modèle de lettre pour déclarer un accident du travail à son employeur
Mis à jour le 23/06/2026
Format : Word, PDF
Temps de lecture : 3 min
Quand on est victime d'un accident sur son lieu de travail ou sur le trajet domicile-travail, il faut prévenir son employeur très vite, le jour même ou au plus tard dans les 24 heures. Cette lettre formalise la déclaration par écrit : elle vous protège et ouvre vos droits à une prise en charge. Elle indique la date, l'heure, le lieu et les circonstances de l'accident, ainsi que les premières constatations médicales. Téléchargez ce modèle gratuit et adaptez-le à votre situation pour garder une trace datée et précise de votre démarche.
Un accident du travail est un événement soudain survenu à l'occasion ou du fait du travail, qui entraîne une lésion physique ou psychique. L'accident de trajet, lui, se produit sur le parcours habituel entre le domicile et le lieu de travail, ou entre le travail et le lieu où le salarié prend ses repas. La maladie professionnelle, enfin, résulte d'une exposition durable à un risque lié à l'activité.
Les obligations du salarié
Le salarié doit informer son employeur dans les 24 heures qui suivent l'accident de travail ou de trajet, sauf impossibilité absolue, force majeure ou motif légitime. Cette information peut être donnée sur le lieu de l'accident ou par courrier. Le salarié doit aussi faire constater ses blessures par un médecin, qui établit un certificat médical initial décrivant les lésions et précisant, le cas échéant, la durée de l'arrêt de travail.
La protection et l'indemnisation
Une fois l'accident reconnu, le salarié bénéficie d'une prise en charge des soins et d'indemnités journalières versées par la caisse primaire d'assurance maladie. Il profite également d'une protection contre le licenciement pendant la durée de l'arrêt. C'est à l'employeur qu'il revient de transmettre la déclaration à la caisse dans les 48 heures et de remettre la feuille d'accident au salarié. À défaut, le salarié peut effectuer cette déclaration lui-même dans un délai de deux ans.
Que faire en cas de refus ou de contestation
Si l'employeur conteste le caractère professionnel de l'accident, il peut émettre des réserves motivées auprès de la caisse. Celle-ci mène alors une instruction et peut diligenter une enquête avant de statuer. Le salarié a tout intérêt à réunir ses preuves dès le départ : déclaration écrite remise contre récépissé ou en recommandé, certificat médical initial, coordonnées des témoins. Ces éléments sécurisent la reconnaissance de ses droits.
Pour déclarer un accident du travail à son employeur, le salarié doit l'informer dans les 24 heures suivant l'accident, en précisant les circonstances et le lieu. L'employeur dispose ensuite de 48 heures ouvrables pour transmettre la déclaration à la CPAM.
Paris, le 28 juin 2026.
Objet : Déclaration d'accident du travail
Madame, Monsieur,
Conformément aux articles L. 411-1 et R. 441-2 du Code de la sécurité sociale, je vous informe par la présente avoir été victime d'un accident du travail le [date de l'accident] à [heure], sur mon lieu de travail situé [adresse ou locaux concernés].
Les circonstances sont les suivantes : [décrivez précisément ce qui s'est passé, par exemple une chute dans l'escalier menant à la salle de réunion]. [Précisez le cas échéant le ou les témoins présents, avec leur nom et leur fonction, afin qu'ils puissent attester des faits si nécessaire]. Cet écrit a pour objet de conserver une trace datée et précise de ma déclaration.
À la suite de cet accident, j'ai consulté le docteur [nom du médecin], qui a constaté [nature des blessures, par exemple une fracture de la cheville] et établi un certificat médical initial dont vous trouverez copie ci-jointe. Une prescription d'arrêt de travail m'a été délivrée jusqu'au [date de fin d'arrêt], et je vous tiendrai informé de toute prolongation éventuelle.
Je vous remercie de bien vouloir procéder à la déclaration de cet accident auprès de la caisse primaire d'assurance maladie dans le délai légal de 48 heures, et de me remettre la feuille d'accident qui me permettra de bénéficier de la prise en charge des soins sans avancer les frais.
Je vous saurais gré de me confirmer par écrit la bonne réception de la présente, ainsi que la date à laquelle la déclaration aura été transmise à la caisse, et de me communiquer une copie du formulaire adressé.
Je reste à votre entière disposition pour vous fournir tout document ou toute précision complémentaire utile au traitement de mon dossier, et vous remercie par avance de l'attention portée à ma demande.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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A savoir
Indiquez le jour, l'heure et le lieu exacts, la nature des blessures et le déroulement des faits. Si des collègues ou d'autres personnes ont assisté à la scène, notez leurs noms et leurs fonctions : ce sont des témoins utiles.
Consultez un médecin sans attendre. Le certificat médical initial décrit vos lésions et fixe, s'il y a lieu, une durée d'arrêt. Conservez-en une copie et transmettez le volet prévu à votre employeur ou à la caisse.
C'est ensuite à l'employeur de déclarer l'accident à la caisse primaire d'assurance maladie sous 48 heures et de vous remettre une feuille d'accident, qui vous évite l'avance des frais de soins. S'il refuse ou tarde, vous pouvez déclarer vous-même l'accident auprès de votre CPAM dans un délai de deux ans.
Remettez votre lettre contre récépissé daté et signé, ou envoyez-la en recommandé avec accusé de réception. Gardez une copie de chaque document : courrier, certificat médical, accusé. En cas de litige sur la reconnaissance du caractère professionnel, ces preuves feront la différence.
Questions fréquentes
Quel délai ai-je pour informer mon employeur d'un accident du travail ?
Mon employeur refuse de déclarer mon accident du travail, que puis-je faire ?
Quels justificatifs dois-je fournir pour déclarer l'accident ?
L'employeur peut-il contester la nature professionnelle de l'accident ?
Dans quel délai la CPAM rend-elle sa décision de reconnaissance ?
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